Diagnóstico Médico - Síndrome do Impacto - Tendinopatia do Manguito Rotador - Tendinopatia da Porção Longa do Bíceps - Bursite Subacromial - Síndrome do Desfiladeiro Cervico-Torácico

Diagnóstico Fisioterapêutico - Síndrome de Rotação Inferior da Escápula

Todos os diagnósticos médicos acima podem ter a mesma causa, a incapacidade da escápula de realizar o movimento completo de rotação superior acompanhando o rítmo escapulo umeral durante os movimentos de ombro !!
  

 A mobilidade da articulação G.U é maior do que a da articulação Tóracoescapular, devido a isso, a diminuição do movimento da escápula, o úmero precisa rodar mais do que os normais 120º para chegar os 180º de flexão/elevação do ombro.

A rotação superior insuficiente da escápula provoca o impacto o ligamento coracoacromial. Essa situação agrava-se ainda mais quando os músculos que realizam a depressão do úmero não são capazes de neutralizar a tração superior gerada pelo Deltóide ou quando a rotação lateral do úmero é insuficiente. 

A possível origem da dor são os diversos tecidos moles que se localizam abaixo do processo acromial.

O processo pode evoluir para a instalação de patologias mais graves devido aos microtraumas repetidos, a não ser que a causa dos microtraumas seja eliminada (aumento da rotação superior da escápula/ aumento da rotação lateral do úmero/ aumento do controle dos depressores da cabeça umeral).

1.   Rupturas do tendão do Manguito Rotador (M.R)

A rotação superior insuficiente da escápula durante os movimentos do ombro gera movimentos compensatórios na articulação Glenoumeral (G.U), provocando microtraumas no tendão que podem evoluir para a ruptura do tendão do M.R. O paciente apresenta ampla mobilidade passiva a G.U e não consegue realizar a flexão ativa completa, devido a hipotrofia dos músculos do M.R e da postura de rotação inferior da escápula. O Teste Muscular Manual apresenta fraqueza dos rotadores laterais principalmente.

 2.   Subluxação do G.U / Instabilidade G.U

A limitação da rotação superior escapular associado a um grau extremo de mobilidade na art. G.U, predispõe o úmero a subluxação inferior.

3.   Dor Cervical (com ou sem irradiação para M.S)

Devido o posicionamento da escápula em rotação inferior, o M. Levantador da Escápula (que se insere no processo transverso das 4 primeiras cervicais) promove uma tração/rotação assimétrica das vértebras cervicais ou do plexo braquial (Fig. 2). O paciente pode apresentar sintomas neurovasculares e/ou dor no M. Levantador da Escápula devido sua distensão decorrente da postura alongada desse músculo. 

    4.   Dor na Art. Acrômio-Clavicular (A.C)

Quando o Serrátil Anterior não funciona adequadamente, o Trapézio parte descendente (fibras superiores) impõe uma sobrecarga anormal no acrômio e no terço lateral da clavícula na tentativa de colocar a escápula em rotação superior. Na presença de encurtamento/rigidez dos Rombóides, a resistência oposta ao Trapézio parte descendente, também aumenta a sobrecarga na articulação A.C 

Fig.1 Músculos que movimentam a escápula

Fig.2  Inserção do Peitoral Menor

   

5.   Dor na Art. Esterno-Clavicular (E.C)

A articulação E.C. funciona como centro de rotação para os movimentos do ombro. Ela pode sofrer sobrecarga quando:

a)    Há um encurtamento do M. Peitoral Menor, que realiza uma inclinação anterior da escápula, deixando proeminente o ângulo inferior da escápula, limitando seus movimentos no ritmo escapuloumeral.

b)   O Trapézio parte descendente exerce uma tração muito forte na clavícula.

c)    O Serrátil Anterior não apresenta um bom desempenho

A articulação é geralmente dolorosa a palpação e responde com dor aos movimentos do ombro.

Possíveis causas da posição da escápula em Rotação Inferior:

O encurtamento dos Mm. Rombóide e Levantador da Escápula é capaz de reduzir a amplitude de movimento de abdução e da rotação superior da escápula.

O encurtamento do peitoral menor pode interferir na rotação superior da escápula, visto que ele provoca uma inclinação anterior da escápula.

O encurtamento do M. Supra Espinal e do Deltóide, coloca o úmero em repouso na posição de abdução (cotovelo afastado do tronco). Para evitar essa posição desconfortável, a escápula roda inferiormente para colocar o úmero em posição confortável na glenóide e junto ao tronco.

Testes de Confirmação :

- A rotação passiva superior da escápula quando realizada pelo fisioterapeuta, tende a reduzir os sintomas durante o movimento (semelhante a técnica do Mulligan - mobilização com movimento) - Teste tratamento

- A sustentação passiva da escápula no alinhamento correto tende a diminuir ou eliminar os sintomas na região cervical ou dos músculos dolorosos a palpação (que se mantém estirados na postura, em repouso, do paciente) além de melhorar a amplitude de movimento de rotação cervical. Um tape da escápula no alinhamento correto pode ser uada de maneira a posicionar o Trapézio e o Serrátil em posição encurtada (em relação a posição estirada em que ele se encontra) e mais favorável a recuperação e para responder melhor ao fortalecimento.

Tratamento:

Os principais músculos alongados/fracos compatíveis com essa síndrome: Serrátil Anterior e o Trapézio Parte Descendente 
- Trapézio parte Ascendente (fibras Inferiores) - pode ser encontrado fraco, devido a inclinação anterior da escápula mantida pelo Peitoral Menor.

Os músculos encurtados compatíveis com essa síndrome: Rombóides, Levantador da Escápula, Peitoral Menor 
- músculos possíveis de se encontrar encurtados: Grande Dorsal e os escápuloumerais: Deltóide e Supra Espinhal

• Alongamento dos músculos encontrados encurtados na avaliação.
• Encolhimento do ombro com os braços erguidos, fortalecimento do M. Trapézio parte Descendente (deve-se evitar a execução do movimento em posição anatômica, pois favorece a contração dos Rombóides e do Levantador da Escápula (rotador inferior da escápula)
• Balanço Posterior (4 apoios) - realizar o movimento empurrando com as mãos, forçando a rotação superior da escápula e o fortalecimento do Serrátil Anterior, voltar a posição inicial mantendo a contração do Serrátil.

- O exercício de 4 apoios -  

Posição Inicial - 4 apoios

Contração do Serrátil Anterior

Balanço Posterior empurrando com as mãos para trás (mantendo a contração do Serrátil e contraindo o Trapézio)

Final do Movimento - forçando a Rotação Superior da Escápula - contraindo o Trapézio

Ref: Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes.
St. Louis, Mo.; London: Mosby; 2002

 Artigos:

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17939614

www.4shared.com/document/o1taRH2v/Dynamic_evaluation_and_early_m.html? 

www.4shared.com/document/lO2_-ZJ6/handout3.html - Examination of the Upper Quarter (Sarhmann, S.)